Yang bertanda tangan di bawah ini:
| Nama | : | Ibnu Pranata Adi |
| Tempat/Tgl. Lahir | : | Jakarta, 23-01-1999 |
| NIK | : | 3201072301990005 |
| Jenis Kelamin | : | Laki-Laki |
| Bangsa/Agama | : | Indonesia / Islam |
| Pekerjaan | : | Buruh Harian Lepas |
| Alamat | : | Rumdis TNI-AL Blok B.3 NO.6 RT/RW 002/011, Pasirangin, Cileungsi, Bogor, Jawa Barat |
Dengan ikhlas dan sadar memberi ijin kepada istri saya:
| Nama | : | Sifa Nurmala Sari |
| Tempat/Tgl. Lahir | : | Bogor, 07-12-1997 |
| NIK | : | 3201024712970013 |
| Jenis Kelamin | : | Perempuan |
| Bangsa/Agama | : | Indonesia / Islam |
| Pekerjaan | : | Mengurus Rumah Tangga |
| Alamat | : | Rumdis TNI-AL Blok B.3 NO.6 RT/RW 002/011, Pasirangin, Cileungsi, Bogor, Jawa Barat |
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya selaku suami memberikan ijin kepada istri saya untuk bekerja ke luar negeri ( ............................................ ).
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bogor, ............................................
Yang diberi ijin
SIFA NURMALA SARI
Yang memberi ijin
IBNU PRANATA ADI